AL DIRETTORE DEL DIPARTIMENTO DI PSICOLOGIA GENERALE –
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA

Il sottoscritto

Cognome	Nome	Codice Fiscale	

		
Data di nascita	Comune di nascita	Provincia (sigla) o Stato estero di nascita	

		
Indirizzo residenza	Comune di residenza	Provincia (sigla) o Stato estero di residenza	

		
C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

Indirizzo domicilio eletto ai fini della selezione	Comune di domicilio	Provincia (sigla) o Stato estero di domicilio	

C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

chiede

di essere ammesso a partecipare al bando per Premio “Vittorio Rubini” per la Ricerca in Psicologia, destinato a riconoscere l’eccellenza scientifica dei dottori di ricerca iscritti al XXXVII ciclo di un corso di dottorato dell’Università degli Studi di Padova e che abbiano conseguito formalmente il titolo entro il mese di marzo 2026, con una tesi nell’ambito delle Scienze Psicologiche o affini.
A tal fine,

ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali richiamate dagli art. 75 (Decadenza dai benefici) e art. 76 (Norme penali) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

dichiara:

□	di essere in possesso del Dottorato di Ricerca conseguito in data …………………………… presso ………………………………… corso ……………………………, ciclo …… .
□	di non avere rapporto di coniugio o un grado di parentela o affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore o un ricercatore di ruolo appartenente al Centro o alla struttura sede della ricerca ovvero con il Rettore, il Direttore generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo;

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000

dichiara altresì

□	che quanto dichiarato nella domanda, corrisponde al vero;

Allega:
□	copia integrale della tesi in formato PDF; 
□	abstract (max 5.000 caratteri) con obiettivi, metodi, risultati e contributo; 
□	curriculum vitae con elenco pubblicazioni; 
□	dichiarazione di veridicità e consenso al trattamento dei dati personali
□	Copia di un documento di identità. 

Il trattamento dei dati personali forniti dai candidati avviene nel rispetto delle disposizioni del Regolamento UE 27.04.2016 n. 679 (General Data Protection Regulation - GDPR). 
L’informativa completa sul trattamento dei suoi dati personali è disponibile al seguente link http://www.unipd.it/privacy

Trattamento dati personali 
□	Il sottoscritto dichiara di aver preso visione della informativa sul trattamento dei dati personali 
□	Il sottoscritto autorizza il Titolare e il Responsabile al trattamento dei dati personali nei termini specificati dalla suddetta informativa. 
Dichiarazione di responsabilità 
□	Il sottoscritto, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445 del 28/12/2000 è consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75 e 76 del medesimo e s.m.i., attesta la veridicità di quanto dichiarato nella presente domanda.

Data,
									Firma