(Modello A)	Al	DIPARTIMENTO DI
		PSICOLOGIA GENERALE
	Segreteria Amm.va - contabile
	Via Venezia n. 8
	35131 PADOVA

Procedura comparativa per l’individuazione di n. 1 risorsa umana in qualità di Tutor per il Master in “Neuropsicologia clinica” presso il Dipartimento di Psicologia Generale. Rif.: MT2014-1.

DOMANDA DI AMMISSIONE PER I DIPENDENTI  DELL'UNIVERSITA' DI PADOVA

Il sottoscritto/a :		

nato/a a: 		prov.:		il:		

residente a: 		prov.:		cap:		

via:		n.:		

codice fiscale:		

afferente alla Struttura:		

codice dipendente: 		data di prima assunzione presso l’Università:		

attualmente nella categoria e area:		

telefono: 		fax:		

e-mail:		

CHIEDE

di essere ammesso/a alla ricognizione interna della procedura comparativa per curriculum volta ad accertare l’esistenza all’interno dell’Ateneo di n. 1 risorsa umana in qualità di Tutor per il Master in “Neuropsicologia clinica” presso il Dipartimento di Psicologia Generale, per un periodo di massimo di 11 mesi.

DICHIARA

sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo art. 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
1)	di aver preso visione dell’Avviso di selezione;
2)	di essere in possesso del seguente titolo di studio 	
	conseguito il 	presso 	
	con votazione 	;
3)	che quanto dichiarato nel curriculum allegato corrisponde al vero;
4)	di essere a conoscenza che, ai sensi del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, i dati forniti saranno trattati in forma cartacea ed informatica, ai soli fini della procedura e degli atti connessi e conseguenti.
CHIEDE che le eventuali comunicazioni siano inviate al seguente indirizzo:
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….

Allega:
1) curriculum vitae, datato e firmato;
2) fotocopia di un documento di riconoscimento.

Padova, ……………………….
										Firma
								…………………………………………

AUTORIZZAZIONE DELLA STRUTTURA DI APPARTENENZA

II sottoscritto	
responsabile della struttura 	
di afferenza del/la dott./dott.ssa/sig	
autorizza il distacco / mobilità parziale del dipendente per ……. mesi presso il dipartimento di psicologia generale, senza ulteriore richiesta di sostituzione dello stesso.

	Firma e Timbro

	………………………………….

(Modello B)	Al	DIPARTIMENTO DI
		PSICOLOGIA GENERALE
	Segreteria Amm.va - contabile
	Via Venezia n. 8
	35131 PADOVA

Procedura comparativa per l’individuazione di n. 1 risorsa umana in qualità di Tutor per il Master in “Neuropsicologia clinica” presso il Dipartimento di Psicologia Generale. Rif.: MT2014-1.

DOMANDA DI AMMISSIONE PER I SOGGETTI ESTERNI

Il sottoscritto/a :		

nato/a a: 		prov.:		il:		

residente a: 		prov.:		cap:		

via:		n.:		

codice fiscale:		

partita iva:		

telefono: 		fax:		

e-mail:		

CHIEDE

di essere ammesso/a alla procedura comparativa per curriculum ai fini dell'individuazione di n. 1 soggetto esterno, cui si procederà esclusivamente in caso di esito negativo della ricognizione interna fra il personale Tecnico Amministrativo dell'Università degli Studi di Padova, in qualità di Tutor per il Master in “Neuropsicologia clinica” presso il Dipartimento di Psicologia Generale, per un periodo massimo di 11 mesi.

DICHIARA

sotto la propria personale responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo art. 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci:
	di aver preso visione dell’Avviso di selezione;
	di essere cittadino italiano  / di altro Stato membro dell’Unione Europea 	
	di essere in possesso del seguente titolo di studio 	
	conseguito il 	presso 	
	con votazione 	

	(Qualora l’interessato sia dipendente di amministrazioni pubbliche di cui all’art. 1 com. 2 del D. Lgs. n. 165/2001, specificare):
	di essere dipendente di una pubblica amministrazione:
	presso: 	 dal 		 qualifica:	
Il sottoscritto s’impegna, in caso di attribuzione del contratto, a presentare tempestivamente il nulla osta della propria Amministrazione di appartenenza prima della sottoscrizione del contratto.
	di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni:
	presso: 	 dal 	 al 	 qualifica:	
	In caso di risoluzione diversa dalla scadenza naturale del contratto indicare i motivi della cessazione o in caso di pensionamento indicare la data di pensionamento per vecchiaia o per anzianità: 	
		
	di aver adeguata conoscenza della lingua italiana (in caso di cittadini stranieri);
	di non avere subito condanne penali che abbiano comportato quale sanzione accessoria
l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
	che quanto dichiarato nel curriculum corrisponde al vero;
	di essere a conoscenza che, ai sensi del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196 e della Legge 07/08/2012 n. 134, i dati personali (contenuti nella domanda, nel curriculum e nel contratto eventualmente stipulato) saranno trattati in forma cartacea ed informatica ai soli fini della procedura e degli atti connessi e conseguenti, e saranno pubblicati sul sito dell'Università degli Studi di Padova.
DICHIARA, inoltre
	che non sussiste grado di parentela o di affinità, fino al quarto grado compreso, con un Professore appartenente al Dipartimento o alla struttura sede dell'attività da svolgere, ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell'Università degli Studi di Padova;
	di non essere in condizioni di incompatibilità in base a quanto previsto dal com. 1 art. 25 della Legge 23/12/1994 n. 724.
CHIEDE che le eventuali comunicazioni siano inviate al seguente indirizzo:
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….

Allega:
1 - curriculum vitae datato e firmato;
2 - fotocopia di un documento di riconoscimento;
3 - fotocopia del codice fiscale.

data	
	firma
	………………………………………………….